急増する大動脈の予防と治療 体に優しい新しい手術〝ステントグラフト手術“を中心に!

講師:おおたかの森病院 心臓血管外科 井上 武彦 医師

大動脈瘤がなぜ怖いのか?

大動脈瘤破裂は、元気な方が急に亡くなってしまう病気の1つです。血液は言わば“栄養”ですが、 各臓器に血液という栄養を送るための道路になっているのが血管です。血管の太さは手首では2~3㎜ぐらいの太さですが、 一番大きな大動脈では太さが3㎝ぐらいあり、心臓から大動脈を通って全身に血液が送られます。 血管は、水道管のように空洞で、内膜、中膜、外膜の3層になっていて、その中をものすごい速さで血液は流れています。 その1番太い血管である大動脈の一部が膨らんで、瘤(こぶ)のようになる病気を“大動脈瘤”と言います。 この大動脈瘤が一定の大きさ以上になると、破裂する可能性が高くなります。また、同じ大動脈の病気で、 大動脈の壁が急に裂ける病気を“急性大動脈解離”と言います。

この大動脈瘤破裂および大動脈解離による年間死亡数は14,000人(脳卒中が13,000人、心筋梗塞等18,000人)に上ります。 お元気な方が急に亡くなってしまう“突然死”の原因の1つと考えられており、最近では検査など医療の発達で、 大動脈瘤破裂や解離だと診断がつくようになり増加しています。 大動脈瘤の怖いところは、なんの症状もないうちに大きくなっていき、正常な太さの2倍以上に膨らむと、 瘤が破れる危険が高くなることです。大動脈瘤が破れると、病院まで間に合わない事がほとんどです。



大動脈瘤はなぜできるのか?

大動脈瘤ができる原因の1つは、動脈硬化の進行です。高血圧、糖尿病、脂質異常症、それに喫煙や加齢、肥満などが動脈硬化を進行させます。 一般的に動脈硬化が原因の場合は大きくなる速度は数㎜/年程度と非常にゆっくりで、よく河の流れに例えて話を致しますが、河の流れも何千年、 何万年の中で最初まっすぐな河が蛇行したり、入り江になって膨らむ所が出来ますが、大動脈も同様で大多数は無症状のままで経過し、 一定の大きさを越えるとある日突然、胸痛、背部痛、腰痛、腹痛、意識喪失などの症状を伴い、破裂します。大動脈瘤が破裂すると、 70%は病院までたどり着くことが出来ません。何とか、たどり着いて手術出来たとしても約半数の方は手術室から戻って来る事は出来ません。 戻って来てもそこから元通りお元気になる方は若い方でもごくわずかです。

他の原因として、生まれつき血管の性状が弱い方もいます。 動脈瘤が急に拡大する場合もあり、その原因として急性大動脈解離を合併する場合や、感染、炎症による場合などがあります。

破裂する前に見つけることが大事!!

動脈瘤が発見されるのは、

  1. 他の目的で検査して、偶然見つかる
  2. 症状が出て見つかる。ほとんどが破裂していて、緊急手術が必要。
  3. 破裂して冷たくなって見つかる。

ですから、破裂する前に見つけることが大事です。健診の知らせが来たら、ついでにCT・エコー検査をしましょう。 特に、リスクファクターである高血圧等の病気のある方、喫煙されている方は、要注意です。

大動脈瘤の内科治療

大動脈瘤が通常の径の2倍以上(胸部で55~60㎜、腹部で50㎜以上)になると、破裂する可能性が高くなりますが、 それまでは破裂の可能性は低いので、大動脈瘤があったとしても、内科治療しながら、定期検査(年に1~2度外来でCT検査)をして経過を診ます。 内科治療とは、血圧の高い方は血圧を調整(収縮期血圧130㎜Hg以下)、糖尿病の方は糖尿病の治療などといった生活習慣病の管理、禁煙です。

大動脈瘤外科的治療-人工血管置換術とステントグラフト手術-

外科的治療が必要な場合の治療法には、人工血管置換術とステントグラフト手術があります。 人工血管置換術は、大動脈瘤のある胸やお腹を開き、瘤のある血管部分を人工血管に置き換える手術です。 この手術は術式が確立されており、確実に治療でき、術後の検査が簡素であることです。 また短所は、大きくキズを開けて行わねばならず、体の負担が大きく、胸部であれば人工心肺を使って心停止し、 超低体温(約20℃)にして循環血流・脳血流も停止する場合もあります。

体に優しいステントグラフト手術とは?

ステントグラフト手術は、足の付け根などから、血管内にカテーテルを挿入して、瘤の部分にステントグラフトという人工血管を血管の内側に圧着させる治療です。 開胸や開腹することなく、小さな創で済み、心停止も、超低体温による循環停止の必要もなく、全身状態の低下もないため、体への負担が非常に小さい手術です。 従来の開腹・開胸手術では体力的に治療出来なかった高齢の方や、他の病気があり状態の悪い患者さんにも適応できます。 短所としては、大動脈の患部の形状等で治療できる方が限られること、人工血管置換術に比べると、追加手術の可能性があり確実性で劣ること、 このため術後も定期的に(半年~1年毎)CT検査を継続する必要があります。(車の車検と同じです。)
最近では、様々な形状に対応できる新しいステントグラフトが出てきており、適応範囲は拡がっています。

完全オーダーメイド 開窓型ステントグラフト

開窓型ステントグラフトは、大動脈から脳へ繋がる血管や、様々な臓器に繋がる血管が枝分かれしていますが、枝分かれしている血管部分が開いていて、 血管の流れを妨げないような形状になっています。さらに、完全オーダーメイド開窓型ステントグラフトは、大動脈は人によって形状が違うため、 それぞれの患者さんに合わせて、開窓部分をオーダーメイドするのが特徴で、既成の開窓型ステントグラフトでは適応出来なかった方にもステントグラフト手術が可能となっています。

まとめ

人工血管置換術か、ステントグラフト治療なのか、どちらの方法が最善であるか、それぞれの患者さんについて検討することが重要です。 大動脈瘤について、一番大事なことは、破裂する前に見つけることです。破裂前に治療すればほとんどの患者さんが助かるのに対して、破裂の場合は、 病院で手術が出来ても、死亡率は胸部で当院10%(全国平均22.2%)で、腹部は当院4.5%(全国平均21.8%)と非常に高いです。 健診の知らせが来たら、ついでにCTやエコー検査をしましょう!特に高血圧、高脂血症、糖尿病などある人は検査してください。 そして、もしも健診などで大動脈瘤があると言われたら、当院の心臓血管外科にご相談ください。